健康診断・人間ドックのWeb申込みが行えます。 必要事項をすべて入力して「確認する」ボタンを押してください。
なお、このWeb申込みにより予約が確定するものではございません。予めご了承いただきますようお願いいたします。希望日の空き状況を確認後、ご連絡いたします。
※3週間以内のご予約はお電話にてお取りください。事前案内（問診票、検査キット）の発送がございますので、受診希望日は3週間以上期間をあけるようお願いいたします。
※結果報告書は受診から2～3週間後にご自宅へ郵送となります。
保険証情報
被保険者 被扶養者
記号
番号
保険者名称
保険者番号
事業所名称（会社名）
保険者の補助
利用する 利用しない
ご希望コース
人間ドック（バリウム） 人間ドック（経鼻内視鏡） 人間ドック（経口内視鏡・鎮静剤なし） 人間ドック（経口内視鏡・鎮静剤あり）※■1 協会けんぽ 生活習慣病予防健診一般健診（バリウム） 協会けんぽ 生活習慣病予防健診一般健診（経鼻内視鏡）※■2 協会けんぽ 生活習慣病予防健診一般健診（経口内視鏡・鎮静剤なし）※■2 協会けんぽ 生活習慣病予防健診一般健診（経口内視鏡・鎮静剤あり）※■1 ※■2 協会けんぽ 生活習慣病予防健診一般健診（胃の検査なし） 協会けんぽ以外 生活習慣病予防健診（バリウム）※■3 協会けんぽ以外 生活習慣病予防健診（経鼻内視鏡）※■3 協会けんぽ以外 生活習慣病予防健診（経口内視鏡・鎮静剤なし）※■3 協会けんぽ以外 生活習慣病予防健診（経口内視鏡・鎮静剤あり）※■1 ※■3 協会けんぽ以外 生活習慣病予防健診（胃の検査なし）※■3 雇用時健診（お持ち込み書類有）※■4 ※■5 雇用時健診（お持ち込み書類無）※■5 法定健診 特定健診（ご家族様）
特定健診（ご家族様）を選択の場合は下記項目もご入力ください。
受診券整理番号（11桁の番号）
有効期限
オプション検査
希望なし マンモグラフィ 乳腺超音波検査 子宮頚がん検診（院内実施：水・金・土） 胃内視鏡検査（経鼻内視鏡） 胃内視鏡検査（経口内視鏡・鎮静剤なし） 胃内視鏡検査（経口内視鏡・鎮静剤あり） 大腸内視鏡検査（希望コースとは別日での実施） 腹部超音波検査 頸動脈超音波検査 脳MRI/MRA 骨密度（腰椎・大腿） 腫瘍マーカー CA19-9・CEA 腫瘍マーカー PSA(男性) 腫瘍マーカー CA125(女性) 腫瘍マーカー AFP 腫瘍マーカー SCC 腫瘍マーカー NSE ピロリ菌抗体検査 HBｓ抗原（B型肝炎） HCV抗体（C型肝炎） 甲状腺ホルモン検査（TSH・FT3・FT4） アレルギー39項目 LOX-index 便潜血（二日法） 喀痰細胞診 胸部CT 脈波 眼底検査 眼圧検査 色覚検査
ご希望日（第一希望）
ご希望日（第二希望）
ご希望日（第三希望）
当病院受診履歴
無 有
カルテ番号
※診察券に記載のカルテ番号を入力してください（ハイフン不要）
お名前（漢字）
お名前（フリガナ）
性別
男性 女性
生年月日
郵便番号
ご自宅住所
携帯電話番号
電話番号（日中ご連絡先）
メールアドレス
ご連絡方法
電話 メール どちらでも
事前案内書郵送先
ご自宅 勤務先
結果報告書郵送先
会計方法
窓口支払い 請求書送付
会社名
会社郵便番号
会社住所
会社電話番号
ご担当者様名
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