健康診断・人間ドックのWeb申込み

健康診断・人間ドックのWeb申込みが行えます。
必要事項をすべて入力して「確認する」ボタンを押してください。

なお、このWeb申込みにより予約が確定するものではございません。予めご了承いただきますようお願いいたします。
希望日の空き状況を確認後、ご連絡いたします。

※3週間以内のご予約はお電話にてお取りください。事前案内(問診票、検査キット)の発送がございますので、受診希望日は3週間以上期間をあけるようお願いいたします。

※結果報告書は受診から2~3週間後にご自宅へ郵送となります。

※保険証をお手元にご用意の上ご入力ください。
※数字はすべて半角入力でお願いいたします。

保険証情報

記号

番号

保険者名称

保険者番号

事業所名称(会社名)

保険者の補助

ご希望コース

特定健診(ご家族様)を選択の場合は下記項目もご入力ください。

受診券整理番号(11桁の番号)

有効期限

※■1 鎮静剤をご利用の場合は別途2,000円かかります。当院では鎮静剤をご利用の場合、検査後の自動車・バイク・自転車等の運転は終日禁止となります。
※■2 バリウムから胃内視鏡へ変更の場合は別途2,000円かかります。
※■3 受診希望のコース名を備考欄に記載してください。受診コース、健康保険組合などによりバリウムから胃内視鏡へ変更の料金が異なります。
※■4 持ち込み書類【有】の方は検査項目等の確認がございますので電話予約をお勧めいたします。尚、FAXまたはメールで書類の事前確認が必要となります。
FAX:055-971-4169  メール:yoyaku.kenshin@mchp.or.jp
※■5 結果報告書をお急ぎの方は必ず事前にお電話でご相談ください。(通常2~3週間後の発送となります。)
《授乳中の方へ》胃内視鏡をご希望の場合、【経口内視鏡鎮静剤なし】の対応になります。必ず授乳中である旨を備考欄に記載してください。
*胃内視鏡検査方法の違いについて(当院使用機器オリンパス社の説明サイトへのリンク)
経鼻内視鏡検査と経口内視鏡検査の違いについて
内視鏡検査と鎮静剤について

オプション検査

※健診センターページの予約状況についてをご参照の上ご入力ください。

ご希望日(第一希望)

ご希望日(第二希望)

ご希望日(第三希望)

※3週間以内のご希望日は選択できません。お電話にてご予約をお取りください。
※日曜・祝日は休診日となります。
※ご希望の曜日がございましたら備考欄に記載をお願いいたします。
※健診センターを含む当病院の受信歴

当病院受診履歴

カルテ番号

※診察券に記載のカルテ番号を入力してください(ハイフン不要)

お名前(漢字)

お名前(フリガナ)

性別

生年月日

郵便番号

ご自宅住所

※番地、建物名まで入力してください。

携帯電話番号

※ない方はご自宅の電話番号を入力してください。

電話番号(日中ご連絡先)

メールアドレス

※メールアドレスをお間違えになりますと正しく配信されませんので正確に入力してください。
※【mchp.or.jp】からのメールが受信できるように設定変更をお願いいたします。
※【ezweb.ne.jp】アドレスに確認メールが届かないというケースが多発しています。
必ず受信設定を行っていただくか、他のメールアドレスを入力してください。

ご連絡方法

事前案内書郵送先

※勤務先をご希望の場合、会社情報の入力が必須となります。

結果報告書郵送先

※勤務先をご希望の場合、会社情報の入力が必須となります。

会計方法

※窓口支払いの方は領収書を発行いたします。宛名のご指定は備考欄に記載してください。
※請求書送付の方は受診日の翌月中旬頃に発送いたします。
上記で「勤務先」、「請求書送付」を選択された場合は下記項目が必須となります。

会社名

※正式名称で入力してください。

会社郵便番号

会社住所

※番地、建物名まで入力してください。

会社電話番号

ご担当者様名

備考欄(ご希望・ご質問)