以下の必要事項をご記入の上、「送信する」ボタンをクリックしてください。
担当者よりご連絡させていただきます。

なおこのお申込みにより受付が確定されるものではございませんので、
くれぐれもご了承いただきますように、お願いします。

必須 保険証種類 全国健康保険協会(協会けんぽ)国民健康保険その他
必須 保険者の補助 ありなし
必須 受診履歴 当病院受診歴(健診センターも含む)有無
ありなし
必須 お名前
必須 ふりがな
必須 性別 男性女性
必須 生年月日
必須 郵便番号
必須 都道府県
必須 ご住所
必須 電話番号
必須 メールアドレス *メールアドレスをお間違えになりますと正しく配信されませんので正確にご記入ください。
*携帯電話のメールアドレスの場合は迷惑メール対策により正しく受診できない場合がございます。
*【mchp.or.jp】からのメールが受信できますように設定変更お願いします。
必須 ご連絡方法 電話メールどちらでも
必須ご希望日 第一希望
第二希望
第三希望
必須 ご希望コース *胃カメラ検査方法の違いについて(当院使用機器オリンパス社の説明サイトへのリンク)
→経鼻内視鏡検査と経口内視鏡検査の違いについて
→内視鏡検査と鎮静剤について
人間ドック(経鼻内視鏡)人間ドック(経口内視鏡 鎮静剤あり)人間ドック(経口内視鏡 鎮静剤なし)一般健診(法定項目)一般健診(法定項目+オプション付)
必須 結果報告書の形態 当健診センター用紙持込用紙(企業・学校指定など)
必須 オプション検査 乳がん健診(マンモグラフィー)※水・木・土曜日(午前)のみとなります喀痰骨密度(腰椎+大腿)胃内視鏡検査大腸内視鏡検査ピロリ菌HCV抗体TSH・FT3・FT4(甲状腺)腫瘍マーカー※CA19-9 PSA ※CEA・AFP・SCC・NSE子宮がん健診※月・火・木・金・土曜日の午前となります脳MRI/MRA脈波アレルギー39項目肝炎HBs抗原便潜血(二日法)
必須 会計方法 窓口負担会社負担
必須 ご希望・ご質問など
必須 個人情報保護方針 こちらより当院の個人情報保護規定をご確認ください。
当院の個人情報保護方針に同意する