健康診断・人間ドックのWeb申込み

 健康診断・人間ドックのWeb申込みが行えます。
必要事項を入力して「確認する」ボタンを押してください。すべての項目が入力必須項目です。必ず入力してください。

 なお、このWeb申し込みによりお申込みが確定するものではございません、予めご了承いただけますようお願い致します。追ってご連絡さしあげます。

保険証種類

保険者の補助

当病院受診履歴


※当病受診歴(健診センターも含む)がある場合は「あり」を選択してください

お名前

ふりがな

性別

生年月日

郵便番号

都道府県

ご住所

電話番号

メールアドレス


*メールアドレスをお間違えになりますと正しく配信されませんので正確にご記入ください。
*携帯電話のメールアドレスの場合は迷惑メール対策により正しく受信できない場合がございます。
*【mchp.or.jp】からのメールが受信できますように設定変更お願いします。
*【ezweb.ne.jp】アドレスに確認メールが届かないというケースが多発しています。
必ず受信設定を行っていただくか、他のメールアドレスを利用いただきますようお願い致します。

ご連絡方法

ご希望日(第一希望)

ご希望日(第二希望)

ご希望日(第三希望)


*2020年1月以降の希望日を選択ください。
*2019年12月まではご予約満数となっております。

ご希望コース


*胃カメラ検査方法の違いについて(当院使用機器オリンパス社の説明サイトへのリンク)
経鼻内視鏡検査と経口内視鏡検査の違いについて
内視鏡検査と鎮静剤について

結果報告の形態

オプション検査

会計方法

ご希望・ご質問等