健康診断・人間ドックのWeb申込み

 健康診断・人間ドックのWeb申込みが行えます。
必要事項を入力して「確認する」ボタンを押してください。すべての項目が入力必須項目です。必ず入力してください。

 なお、このWeb申込みによりお申込みが確定するものではございません、予めご了承いただきますようお願い致します。追ってご連絡さしあげます。

保険証種類


※その他(社会保険組合)の方はご希望欄に保険組合名称を記載してください。
 保険証の表面に「○○健康保険組合」と記載があります。

当病院受診履歴


※当病院の受診歴(健診センター含む)がある場合は「あり」を選択してください

お名前

ふりがな

性別

生年月日

郵便番号

都道府県

ご住所

電話番号

メールアドレス


*メールアドレスをお間違えになりますと正しく配信されませんので正確にご記入ください。
*携帯電話のメールアドレスの場合は迷惑メール対策により正しく受信できない場合がございます。
*【mchp.or.jp】からのメールが受信できますように設定変更お願いします。
*【ezweb.ne.jp】アドレスに確認メールが届かないというケースが多発しています。
必ず受信設定を行っていただくか、他のメールアドレスを利用いただきますようお願い致します。

ご連絡方法

ご希望日(第一希望)

ご希望日(第二希望)

ご希望日(第三希望)


※お願い※
 ・2週間以内のご予約はお電話にてお願い致します。
 ・9月はご予約がいっぱいの為、予約不可です。
 ・10月以降のご予約はトップページの【予約状況について】をご参照ください。

ご希望コース


*生活習慣病予防健診を受診される方はご希望欄に、胃検査(バリウム・胃カメラ)の記載をお願いします。
*鎮静剤を使用する場合は別途1,000円かかります。
*胃カメラ検査方法の違いについて(当院使用機器オリンパス社の説明サイトへのリンク)
経鼻内視鏡検査と経口内視鏡検査の違いについて
内視鏡検査と鎮静剤について

結果報告の形態

オプション検査

保険者の補助金

会計方法


*一部自己負担や会社負担の場合は、
会社名もしくは健康保険組合名をご希望欄に記載してください。
*全国健康保険協会(協会けんぽ)の方は、
保険者番号と記号・番号をご希望欄に記載してください。
*補助金ありの方で窓口にて全額自己負担される方は、
会計方法は全額自己負担を選択してください。

ご希望・ご質問等