保険証種類

全国健康保険協会（協会けんぽ） 国民健康保険 その他（社会保険組合）
※その他（社会保険組合）の方はご希望欄に保険組合名称を記載してください。
　保険証の表面に「○○健康保険組合」と記載があります。

当病院受診履歴

あり なし
※当病院の受診歴(健診センター含む)がある場合は「あり」を選択してください

お名前

ふりがな

性別

男性 女性

生年月日

郵便番号

都道府県

ご住所

電話番号

メールアドレス

＊メールアドレスをお間違えになりますと正しく配信されませんので正確にご記入ください。
＊携帯電話のメールアドレスの場合は迷惑メール対策により正しく受信できない場合がございます。
＊【mchp.or.jp】からのメールが受信できますように設定変更お願いします。
＊【ezweb.ne.jp】アドレスに確認メールが届かないというケースが多発しています。
必ず受信設定を行っていただくか、他のメールアドレスを利用いただきますようお願い致します。

ご連絡方法

電話 メール どちらでも

ご希望日（第一希望）

ご希望日（第二希望）

ご希望日（第三希望）

※お願い※
　・2週間以内のご予約はお電話にてお願い致します。
　・11月以降のご予約はトップページの【予約状況について】をご参照ください。

ご希望コース

人間ドック(経鼻内視鏡) 人間ドック(経口内視鏡 鎮静剤あり) 人間ドック(経口内視鏡 鎮静剤なし) 一般健診(法定項目) 一般健診(法定項目+オプション付) 生活習慣病予防健診(協会けんぽ) 生活習慣病予防健診(協会けんぽ以外) 特定健診(ご家族様)
＊生活習慣病予防健診を受診される方はご希望欄に、胃検査（バリウム・胃カメラ）の記載をお願いします。
＊鎮静剤を使用する場合は別途1,000円かかります。
＊胃カメラ検査方法の違いについて(当院使用機器オリンパス社の説明サイトへのリンク)
→経鼻内視鏡検査と経口内視鏡検査の違いについて
→内視鏡検査と鎮静剤について

結果報告の形態

当健診センター用紙 持込用紙(企業・学校指定など)

オプション検査

希望なし 乳がん検診(マンモグラフィ) 乳腺超音波検査 腹部超音波検査 頸動脈超音波検査 ピロリ菌 胃内視鏡検査 大腸内視鏡検査 腫瘍マーカー　CA19-9＋CEA 腫瘍マーカー　PSA 腫瘍マーカー　AFP 腫瘍マーカー　SCC 腫瘍マーカー　NSE 子宮頸がん検診 ※火・木・金・土 脳MRI/MRA 脈波 便潜血(二日法) HBs抗原(B型肝炎) HCV抗体(C型肝炎) 骨密度(腰椎+大腿) 喀痰細胞診 眼圧検査 アレルギー39項目 色覚 TSH・FT3・FT4(甲状腺)

保険者の補助金

あり なし

会計方法

全額自己負担 一部自己負担 会社負担
＊一部自己負担や会社負担の場合は、
会社名もしくは健康保険組合名をご希望欄に記載してください。
＊全国健康保険協会（協会けんぽ）の方は、
保険者番号と記号・番号をご希望欄に記載してください。
＊補助金ありの方で窓口にて全額自己負担される方は、
会計方法は全額自己負担を選択してください。

ご希望・ご質問等

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